actueel

  1. Home
  2. Actueel
  3. Nieuwsberichten
  4. Nieuwsbericht

Onderzoek naar handelen Bureau Jeugdzorg, Parlan, de Raad voor de Kinderbescherming en de jeugdgezondheidszorg inzake overlijden baby in Overijssel

Voorjaar 2011 overleed een baby als gevolg van ernstig hersenletsel. De moeder was in de loop van 2010 van Noord-Holland naar Overijssel verhuisd, waar de baby begin 2011 is geboren. Moeder is ontheven van het gezag over haar eerste kind, dat in Noord-Holland in een pleeggezin verblijft. Bureau Jeugdzorg Noord-Holland (BJZ) noch pleegzorgaanbieder Parlan is op de hoogte van de verblijfplaats of de zwangerschap van moeder.

18 juni 2012

Onderzoek
De Inspectie Jeugdzorg (IJZ) deed onderzoek naar het handelen van BJZ Noord-Holland, BJZ Overijssel, pleegzorgaanbieder Parlan en de Raad voor de Kinderbescherming (de Raad). De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft de huisarts en de jeugdgezondheidszorg gevraagd hun rol in deze melding te onderzoeken en te evalueren. Na afloop van het eigen onderzoek hebben de Inspecties vertegenwoordigers van voornoemde instellingen bij elkaar geroepen voor een ‘leerbijeenkomst’ en met hen gesproken over de dieperliggende oorzaken van zaken die niet goed gingen in de samenwerking bij de zorg voor de baby. De resultaten van deze bijeenkomst hebben bijgedragen aan de aanbevelingen.

Oordeel
Hoewel BJZ Noord-Holland adequaat heeft gehandeld door direct contact op te nemen met de Raad en een spoedeisende melding te sturen aan BJZ Overijssel, oordelen de Inspectie voor de Jeugdzorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat BJZ Noord-Holland en de jeugdgezondheidszorg cruciale informatie over moeder onvoldoende hebben gedeeld met de Raad. De Raad heeft de mogelijke veiligheidsrisico’s voor de baby onvoldoende ingeschat en BJZ Overijssel heeft onvoldoende toezicht op de baby georganiseerd in de periode voorafgaand aan het reguliere raadsonderzoek.

Aanbevelingen
De inspecties bevelen de betrokken instellingen aan om belangrijke informatie beter met elkaar delen. De Raad dient mogelijke veiligheidsrisico’s beter in te schatten en Bureau jeugdzorg dient conform de afspraken toezicht te houden op de veiligheid van een kind voorafgaand aan het raadsonderzoek.
Ook dienen BJZ en de Raad ouders duidelijk te maken wat de reden is van een raadsonderzoek. BJZ en de Raad schakelen in geval van een slecht nieuws boodschap de huisarts en/of de jeugdgezondheidszorg hierbij in.
De inspectie gaat ervan uit dat de instellingen verbeterplannen opstellen met concrete maatregelen en zal de invoering van deze maatregelen in de praktijk controleren.


Casusonderzoek naar handelen Bureau Jeugdzorg, Parlan, de Raad voor de Kinderbescherming en de jeugdgezondheidszorg inzake overlijden baby in Overijssel (pdf 150 Kb)

Deze website is het laatst gewijzigd op 25 mei 2013